Biomedicinsk analytiker skrev in provresultat utan att undersöka

Biomedicinsk analytiker skrev in provresultat utan att undersöka
Varje år screenas 10 000 män i Stockholm med ultraljud för bukaortaaneurysm.

En man i Stockholmstrakten fick provresultat från en bukaortascreening trots att han inte hade varit på någon undersökning. Nu utreder Socialstyrelsen hur misstaget kunde ske.

Mannen var kallad till bukaortascreening, men kom aldrig till undersökningen. Av misstag registrerades han ändå av receptionisten på laboratoriet.

Nästa dag uppmärksammades den biomedicinska analytiker som skulle ha gjort undersökningen på att det saknades ett provresultat. Utan att kontrollera mot databasen skrevs ändå ett värde in som den biomedicinska analytikern trodde sig komma ihåg.

Utökade kontrollerna

När mannen fick provsvaret med post kontaktade han laboratoriet och berättade att han inte hade varit där.

– Jag har haft ett allvarligt samtal med den ansvariga biomedicinska analytikern om att så här får det inte gå till. Vi är ett ackrediterat labb, med strikta rutiner för alla undersökningar, säger Ernst Zuber, verksamhetschef och affärsområdeschef för Aleris Diagnostik AB.

Som en följd av händelsen har laboratoriet gjort en utökad kontroll av de bukaortaundersökningar som gjordes under förra året.

– Vi upptäckte inga allvarliga avvikelser, inget bukaortaaneurysm som vi missat. Däremot såg vi små avvikelser och kanske något fler sådana för just den här personen, säger Ernst Zuber.

Får inte göra undersökningar

Den biomedicinska analytikern är för tillfället avstängd från att utföra de här undersökningarna och kommer att få fortsatt stöd.

Hur påverkar det här förtroendet för laboratoriet?

– Självklart kan det skada vårt förtroende. Vi är mycket måna om att ha en hög kvalitet och sådana här saker får inte inträffa, säger Ernst Zuber.

Har ni upptäckt några systemfel som tidsbrist, bristande utbildning eller annat?

– Nej, i det här fallet kan vi inte se något sådant.

Händelsen är nu anmäld till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida