– Händelseanalyser visar att vi har olika syn på vad som hänt. Det är vanligt att se vem som har gjort fel i stället för var i systemet bristerna ligger. Att de inblandade tänker: Nu ska ledningen ge mig domen. Så vi har en bit kvar i jobbet, sa hon.

Hon hade invändningar mot att vården ofta har sett till flyget som förebild för säkerhetstänkande.

– Men där har man robotar för att människor gör för mycket fel. Så går det dock inte att göra i hälso- och sjukvården, och fel gör alla. Vår största utmaning är att få till stånd en kulturförändring, sa Margareta Berglund Rödin.

I Landstinget Västernorrland har man i samband med en stor omorganisation skapat en patientsäkerhetsenhet som nu ska formulera hur landstinget ser på patientsäkerhet och åstadkomma förändringar.

– Äntligen har vi fått ett ledningssystem för kvalitetsarbete som lyft fokus på behovet av stöd. Men hur gör vi för att förebygga och bli bättre på förändringen mot systemfel, frågade sig patientsäkerhetssamordnaren Monica Johansson.

Att stödja personal som är med om en avvikelse är ett arbetsgivaransvar, främst första linjens chef. Men också erfarna kolleger, chefläkaren, länshälsan och facken kan ge stöttning.

– Den nya organisationen har gett nya insikter och patientsäkerhet har fått en helt annan tyngd än tidigare. Nu står ämnet alltid på agendan och diskuteras på alla nivåer. Oavsett nivå är det mitt sätt att bete mig som chef som sätter kulturen, om det är ett öppet klimat eller ett blame game, sa Margareta Berglund Rödin.