I slutet på augusti förra året upptäckte omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid vårdboendet att patienten inte tilldelats läkemedel mot sin tumör sedan en månad tillbaka.

Fem olika sjuksköterskor

Efter att en lex Maria anmälan upprättades och en utredning genomförts visade det sig att det funnits något som liknat ett sluttecken i dosettens signeringslista. Eftersom ingen av de fem sjuksköterskor som tjänstgjorde den aktuella månaden kontrollerade ordinationshandlingarna slutade läkemedlet därför att delas ut. Samtliga sjuksköterskor är rutinerade och har arbetat inom kommunen en längre tid.

– Ingen av dem har följt rutinerna som gäller vid iordningställande av dosett, det vill säga att man alltid ska backa och titta i ordinationshandlingen. I stället har man tagit diverse genvägar, säger Eva Almén Åström, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Sandvikens kommun.

Förhöjd risk för tumörtillväxt

I Socialstyrelsens utlåtande riktas också kritik mot vårdpersonalen på boendet eftersom inte heller de hade kontrollerat läkemedelsordinationen.  Även de var rutinerade.

Händelsen ska inte ha föranlett några direkta skador för patienten, men likväl en förhöjd risk för tumörtillväxt.

– När det uppdagades kontaktade jag patientens läkare och en specialistläkare. Båda ansåg då att patienten inte behövde åka till sjukhus. Samtidigt är det allvarligt, speciellt eftersom samtliga inblandade har jobbat länge inom kommunen, säger Eva Almén Åström.

Rutinerna för läkemedelshantering har efter det inträffade skärpts. Frågan har diskuterats både på det berörda boendet, men även på stormöten där samtliga av kommunens sjuksköterskor närvarat.