I samband med ett läkarbesök vid Angereds närsjukhus i Göteborg skrevs ett felaktigt personnummer in i datasystemet för remisshantering. En miss som ledde till att patienten inte kallades till den planerade MR-undersökningen. I stället genomfördes undersökningen på en annan patient.

Händelsen Lex Maria-anmäldes och i den efterföljande utredningen bedömde sjukhuset att båda patienterna riskerat vårdskador. Patienten som genomgick den felaktiga MR-undersökningen hade en allvarlig grundsjukdom som kunde ha förvärrats om undersökningen utförts med kontrastmedel. Något som dock inte gjordes i det här fallet.

Den andra patienten riskerade å sin sida fördröjd vård och behandling på grund av sammanväxlingen.

Enligt utredningen bedömer sjukhuset att händelsen har sin bakgrund i IT-säkerhet. Hanteringen av systemet är så komplex att det finns risk för återkommande fel, och därför återgår nu sjukhuset till att för tillfället använda sig av pappersremiss när undersökningar beställs utanför sjukhuset.

(Diarienr 8.1.1-27607/2013)