Den 28–åriga kvinnan besökte en barnmorskemottagning inom primärvården i Skåne i oktober 2011 för cellprovtagning. Ett år senare kontaktades hon av en läkare vid kvinnokliniken på sjukhuset eftersom provet visade grava cellförändringar. Provsvaret hade upptäckts först då i en datorfil för avvikande provsvar som inte hade följts upp.

Flera oklarheter i vårdkedjan

Nu har Socialstyrelsen gjort en inspektion som bland annat visar att provtagningen utfördes men inte journalfördes eftersom barnmorskan bara uppfattade sin roll som provtagare. Det fanns heller inget kvittenssystem som visade att laboratoriet hade tagit emot provsvaret, analyserat det och skickat tillbaka det. Vidare fanns det andra oklarheter kring remisser och journalhandlingarna, till exempel saknades det ett remissbevakningssystem på barnmorskemottagningen.

Inte första gången

Det var även oklart vilken instans som hade ansvar att meddela patienten om att provsvaret var avvikande.

Utredningen har inte kunnat visa var i vårdkedjan som provsvaret föll ur, om det var på laboratoriet, i provsvarstransporten eller på barnmorskemottagningen, men Socialstyrelsen skriver att liknande händelser har inträffat inom primärvården i Skåne tidigare.

Ett nytt vårdprogram tydliggör ansvaret

Efter det inträffade har alla inblandade verksamheter deltagit i ett möte och tagit fram ett vårdprogram som tydliggör ansvaret och nu finns skriftliga, gemensamma rutiner kring remisshanteringen för cellprovtagning inom mödrahälsovården, kvinnoklinikerna samt labmedicin.

I och med detta är Socialstyrelsen nöjd med åtgärderna.