Misstaget, som inträffade på laboratoriemedicin Dalarna, berodde på att en biomedicinsk analytiker förväxlade kvinnans vävnadsprov  med ett prov från en annan patient som biopserades samma dag. Sammanväxlingen upptäcktes först efter att en bröstbevarande lymfkörteloperation hade genomförts.

Ovanligt fel

Pehr Guldbrand, chefläkare inom Landstinget Dalarna, har nu lex Maria-anmält händelsen till Socialstyrelsen. På Vårdfokus fråga hur en sådan allvarlig förväxling kan ske i ett kvalitetssäkrat laboratorium hänvisar han till den mänskliga faktorn.

– Det hade att göra med själva hanteringen av provet när det lade på glas för mikroskopi. Det är ett fel som vi aldrig stött på tidigare. Ingen av våra vana medarbetare har hört om något liknande, säger Pehr Guldbrand.

Efter händelsen har laboratoriets ledning och berörd personal träffat patienten och bett henne om ursäkt. Enligt Pehr Guldbrand mår hon i dag relativt bra, även om det finns vissa risker för fysiska komplikationer.

Kan leda til svullnad

Hos en del kvinnor kan den här operationen orsaka svullnadsproblem. Men det är också det tuffa i att kastas mellan olika diagnoser. Samtidigt är hon naturligtvis lättad över att inte längre vara diagnostiserad med bröstcancer, säger Pehr Guldbrand.

För att förhindra att liknande händelser ska inträffa i framtiden undersöker laboratoriemedicin Dalarna nu möjligheten att automatisera det delmoment där förväxlingen uppstod.