Det var i slutet på mars i år som den svårt sjuke patienten drabbades av plötsligt hjärtstopp. Personalen på avdelningen påbörjade omedelbart hjärtlungräddning och larmade efter förstärkning.

När tio minuter hade passerat och ingen extrapersonal dykt upp larmade man återigen. Vid den tidpunkten var dock prognosen kraftigt försämrad och strax därpå avbröts hjärtlungräddningen och patienten avled.

Den interna utredningen som följde visar att larmet aldrig nådde berörd personal. Orsaken ska ha varit att tekniker till en av regionens underleverantörer hade uppdaterad larmets programvara utan att sedan kontrollera om det fungerade.

En lex Maria-anmälan har nu gjorts till Socialstyrelsen och larmleverantören har uppdaterat sina rutiner och kontroller.

Chefläkaren Eva Ranklev Twetman, som skrivit under lex Maria-anmälan, bedömer det som osannlikt att patienten skulle ha överlevt, även om larmet hade fungerat och förstärkning hade kommit.