Sjuksköterskan gav kasserat läkemedel – till fel patient

Socialstyrelsen ser allvarligt på att en sjuksköterska gav en patient ett kasserat narkotikaklassat läkemedel, utan att själv besöka patienten.

Socialstyrelsen har fått en lex Maria-anmälan från ett korttidsboende i Håbo kommun. En sjuksköterska, anställd av ett bemanningsföretag, gav en patient ett läkemedel som inte var ordinerat. Det kunde ha lett till en allvarlig vårdskada.

Patienten hade smärta i underlivet och när omvårdnadspersonalen berättade det för sjuksköterskan tog hon upp ett narkotikaklassat läkemedel från lådan med kasserade sådana. Hon gav sedan läkemedlet till omvårdnadspersonalen, trots att de påpekade att det inte var ordinerat. Sjuksköterskan varken besökte patienten eller dokumenterade händelsen.

Saknade lösenord

I sjuksköterskans yttrande till Socialstyrelsen berättar hon att hon saknade lösenord till datorn och därför inte kunde dokumentera. Hon uppger också att hon blandade ihop patienten med en annan patient, som faktiskt var ordinerad det narkotikaklassade läkemedlet.

Enligt lex Maria-anmälan har sjuksköterskan brustit i sin yrkesutövning. Inget liknande ska ha inträffat tidigare och för att det inte ska hända igen har arbetsgivaren gått igenom läkemedelsrutinerna med sjuksköterskorna och planerar arbetsplatsmöten för att diskutera riktlinjerna.

Sjuksköterskan som gjorde misstaget har slutat på bemanningsföretaget och anlitas inte längre av kommunen.

Socialstyrelsen anser att vårdgivaren har brustit när det gäller läkemedelsrutiner, men gör inget mer åt ärendet eftersom åtgärder har satts in.

Diarienummer: 9.3.1 – 60743/2012