När hemsjukvårdens distriktssköterskor i Visby i slutet av förra året övergick till en ny organisation inom socialförvaltningen blev det plötsligt svårt att rekrytera sjuksköterskor. För att klara bemanningen anlitades hyrsjuksköterskor som bara stannade korta perioder.

Det ständiga bytet av personal ledde bland annat till att de inkontinensproblem som en patient med begynnande demenssjukdom hade glömdes bort. Patienten var ordinerad att bli tappad på urin var tredje vecka. Men den bristfälliga ordinationen och det faktum att sjuksköterskorna inte rapporterade ordentligt till varandra ledde till att ordinationen föll i glömska.

Först efter tre och en halv månad upptäcktes misstaget. Enligt den lex Maria-anmälan som hemsjukvården gjort till Socialstyrelsen förvärrades patientens inkontinens under de månader som han inte tappades på urin.