Patienten hade vårdats på sjukhus för en fraktur. Tillbaka i hemmet fick patienten svårt att äta och problem med diarréer och diagnostiserades med glutenintolerans. Speciella omvårdnadsåtgärder som vätske– och kostregistrering och nutritionsbedömning genomfördes.

Men personalomsättningen var stor och sammanlagt elva olika distriktssköterskor från den kommunala hemsjukvården och två olika distriktsläkare från hälsocentralen var involverade. Efter 3,5 månad avled patienten.

Risk att det händer igen

Kommunen gjorde en lex- Mariaanmälan där man konstaterar att ansvarsfördelningen var otydlig eftersom "alla vikarierade för alla". Vårdgivaren skriver också att sannolikheten för att något liknande ska hända igen är stor eftersom det varje sommar saknas vikarier för distriktssköterskorna.

Vårdgivaren redovisar vilka åtgärder man vidtagit för att något liknande inte ska hända igen, bland annat att distriktssköterskorna i de två teamen ska träffas varje eftermiddag för att tillsammans se över morgondagen när någon är frånvarande.

Ska granskas

Socialstyrelsen är dock inte nöjd och bedömer att handlingsplanen inte är tillräcklig. Bland annat saknas en plan för hur vikariesituationen ska förbättras. Därför kommer myndigheten att öppna ett ärende för att granska hur vårdgivaren arbetar när det gäller patientsäkerhet, bemanning, kompetens, samverkan samt riskhantering inom hemsjukvården.