Kvinnan väntade sitt fjärde barn. Första barnet var förlöst med kejsarsnitt. Därefter hade hon haft två normala förlossningar. Eftersom kvinnan hade börjat producera antikroppar som riktade sig mot barnets blodkroppar, så kallad Rh-immunisering, sattes förlossningen i gång en bit in i vecka 37.

Efter förlossningen gavs livmodersammandragande läkemedel i enlighet med avdelningens rutiner. Trots det började kvinnan blöda kraftigt. Barnmorskan gav då på eget bevåg ytterligare livmodersammandragande läkemedel eftersom läkaren var upptagen med att operera en annan patient.

Patienter som tidigare genomgått kejsarsnitt löper risk för ärruptur i vid en ny förlossning. Risken är liten men ökar vid bland annat igångsättning. Framför allt vid användning av den typ av hormonellt vaginalinlägg som kvinnan fick.

Hon skrevs ut efter några dagar, men två veckor senare sökte hon åter på grund av blödning. Flera åtgärder vidtogs för att stoppa blödningen. Men på grund av en omfattande bristning i livmodern fick den tas bort.

En barnmorska ansvarar självständigt för vården av den friska kvinnan under normal graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossningen. I detta ansvar ingår inte att ordinera läkemedel, påpekar Socialstyrelsen i sitt beslut.

Barnmorskan kritiseras också för att hon inte kontaktade läkare. Det borde hon enligt myndigheten ha gjort med tanke på att kvinnan var en riskpatient – både på grund av det tidigare kejsarsnittet och Rh-immuniseringen.

Hon kritiseras också för att ha slarvat med att i journalen dokumentera vad som hände under och efter förlossningen.

(Diarienr: 9.2-23422/2012)