Det var i slutet på september som en kvinna i 80-årsåldern kom in till akutmottagningen efter att under ett par timmars tid haft ont i bröstet. Under ambulansfärden kontrollerades hennes blodtryck och ekg.  Behandling med nitroglycerinspray sattes in.

Kontaktade sjukvårdsrådgivningen

Efter att at-läkaren på akutmottagningen inte kunnat se några hjärtmuskelskador gjordes bedömningen tillsammans med bakjouren att kvinnan kunde åka hem. Senare på eftermiddagen kontaktade kvinnan sjukvårdsrådgivningen där hon påtalade led- och muskelbesvär. Hon fick allmänna råd samt en rekommendation att kontakta vården igen om läget inte förbättrades. Senare på kvällen påträffades kvinnan avliden i sin säng av sin man.

Ekg skickades inte från ambulansen

I den efterföljande lex Maria-utredningen konstateras en rad brister. Bland annat hade läkarna på akutmottagningen inte tillgång till den ekg-mätning som gjordes i ambulansen. Enligt en lokal rutin som gällde vid tidpunkten skickades inte ekg från ambulansen till läkaren i de fall där ballongvidgning inte ansågs vara aktuell. Läkarna på akutmottagningen hade heller inte tillgång till patientens hela journaler och läkemedelslistor eftersom kvinnan gick hos en privatläkare.

Rutinerna har nu ändrats så att läkare vid akutmottagningen alltid får en skriftlig kopia av ekg, oavsett om ballongvidgning ska genomföras. En översikt av journalsystemet och läkemedelslistorna har också inletts.

Socialstyrelsen har efter en granskning bedömt att sjukhuset gjort tillräckligt för att liknande vårdskador inte ska inträffa igen.

(Diarienummer 9.3.1-61868/2012)