Den 70-åriga patienten påbörjade galloperationen som en titthålsoperation. Efter hand upptäcktes det dock att gallblåsan var skymd av ett antal cystor. Därför beslöt läkarna att inleda en öppen operation. I samband med detta utfördes en kontrollräkning av bukdukarna.

Efter avslutad operation kontrollräknades de igen och då saknades en duk. Men eftersom en hittades i en sopsäck antogs det att rätt duk påträffats.

Tre dagar senare visade patienten flera tecken på infektion, däribland hög feber. Efter att en röntgenundersökning genomförts av buken syntes en av dukarna inuti patienten. En reoperation utfördes och den kvarglömda duken togs bort. Efter detta tillfrisknande patienten, som inte heller fick några bestående men av händelsen.

Vårdgivarens analys av det inträffade är att det inte funnits några tydliga riktlinjer för åtgärder mot kvarlämnat material vid operationer. Inte heller teamarbetet fungerade tillfredställande under operationen. På grund av detta har både rutiner vid operation samt analyser av teamarbetet nu setts över.

Socialstyrelsen anser att sjukhuset gjort tillräckligt för att inte situationen ska upprepas men påpekar samtidigt vikten av att de nya rutinerna för kontrollräkning införs i hela personalgruppen.

Diarienummer 8.1.1-1820/2013