Andra natten efter det planerade kejsarsnittet fick kvinnan ont i halsen och feber. Eftersom såret efter operationen såg bra ut – livmodern hade dragit ihop sig som den skulle och febern hade sjunkit – skrevs hon ut dagen därpå.

På kvällen kom febern och smärtan i halsen tillbaka och kvinnan ringde till avdelningen där hon hade vårdats. Kvinnan trodde att hon var allergisk mot diklofenak som hon hade fått tillsammans med Alvedon som smärtstillande på bb.

Operation drabbades av flera sabotage

Barnmorskan rådde henne att åka till medicinakuten och därifrån fördes hon över till gynakuten. Då hade hon utslag över hela kroppen och svullna läppar, var blek runt munnen, hade 38,1 i feber, blodtrycket var 70/50 och pulsen 120. Svaren på de prover som togs gjorde att man misstänkte blodförgiftning och att kvinnan var i prechock.

Patienten flyttades till intensivvård. Hon visade tecken på hjärtsvikt och hade som mest en snabbsänka (CRP) på 483. En blododling, vätska i buken och sekret från livmodertappen visade gula stafylockocker.

I sin lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen skriver sjukhuset att det inte går att utesluta sabotage då kvinnan drabbades av en ovanlig aggressiv bakterieinfektion. Som Vårdfokus har berättat i tidigare artiklar drabbades sjukhuset under 2010 och 2011 av flera fall av sabotage mot de sterilförpackningar på operation som innehåller instrument som används då buken öppnas.

Antibiotikaprofylax vid akutsnitt

Socialstyrelsen konstaterar att kvinnan aldrig fick profylaktisk antibiotika. När det gäller akuta kejsarsnitt råder det nationell enighet om att alla kvinnor ska ha det, men då det rör sig om planerade kejsarsnitt varierar praxis. En del kliniker ger bara antibiotikaprofylax till riskpatienter, och Socialstyrelsen skriver att Stockholms läns landstings Stramagrupps vårdprogram bara rekommenderar profylax vid akuta kejsarsnitt.

Myndigheten konstaterar också att alla vitala parametrar pekade mot begynnande blodförgiftning då kvinnan kom till medicinakuten, men att nyförlösta kvinnor samtidigt är relativt opåverkade i början. Kompetensen att se tecknen finns inte på medicinakuten och på gynakuten där den finns var personalen för inriktad på allergisk chock för att uppmärksamma signalerna, skriver Socialstyrelsen.

(Diarienummer: 9.3.1-4274/2011-10)