När den 67-årige mannen från Partille utanför Göteborg ringde ambulansen hade han haft ont i magen i flera dagar. Ambulanssjuksköterskorna, som var på plats i hans hem under tio minuter, undersökte honom. De kontrollerade andning, syresättning, puls, blodtryck och blodsocker, men kunde inte hitta några förklaringar till hans magont.

Blödande magsår

Dagen innan hade patienten varit på vårdcentralen, som inte heller hittat något fel på honom. Ambulansen lämnade mannen, som bara en dryg kvart senare föll ihop och dog av blödande magsår.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar i sin utredning av fallet att ord står mot ord när det gäller om ambulanspersonalen erbjöd mannen att följa med till sjukhuset eller inte. Enligt de två ansvariga sjuksköterskorna på plats valde patienten själv att avvakta hemma. Men det finns också uppgifter om att mannen bad om skjuts till en vårdcentral eller hjälp att beställa taxi.

Borde gjort mer

Enligt utredningen har flera av ambulanssjukvårdens riktlinjer och rutiner inte följts.

Ambulanspersonalen har inte kontrollerat ekg, utfört bukpalpation eller kontaktat läkare.

Det medicinska omhändertagande är också dåligt dokumenterat. I journalen saknas exempelvis en bedömning av tillståndets svårighetsgrad, mannens tidigare sjukdomar och vilka åtgärder som vidtagits.

Ivo kommer fram till att det brustit i medicinska omhändertagandet av patienten och riktar därför kritik mot sjuksköterskorna för detta.

Diarienummer: 9.2-723/2012