För tre år sedan dog en hjärtopererad kvinna på Karolinska universitetssjukhuset i Solna – trots att hon var telemetriövervakad. Flera moment samverkade: teknik, organisation, personalfunktioner och medicinteknisk utrustning. Att ärendet var så komplext fick Statens haverikommission att starta en utredning.

Det har gått tre år och i dag publicerar myndigheten en 80-sidig rapport om ärendet. Att det har gått för lång tid medger haveriutredaren Urban Kjellberg.

– Vi har krav på oss att leverera våra utredningar inom ett år så det här är alldeles för lång tid. Men vår uppgift är också att utreda akuta händelser och det här fallet har fördröjts av flyghaveriet vid Kebnekaise, säger han.

Ett pilotärende

Det är första gången som Statens haverikommission utreder att ärende inom sjukvården. När Vårdfokus för ett par år sedan intervjuade Socialstyrelsens enhetschef, Erik Höglund på tillsynsenheten Öst, var han tveksam till hur effektivt det var att två myndigheter utredde samma ärende.

Urban Kjellberg anser att fördelen med haverikommissionens utredning är att den går djupare än tillsynsmyndighetens. I undersökningen har kommissionen kommit fram till att det finns brister inom ledning och styrning som har gjort förhållandena på hjärtintensiven osäkra.

– Otydliga rutiner har gjort att överrapporteringen mellan personalen inte har fungerat som den ska. Det finns också brister i hanteringen av satellitpatienter och i hanteringen av medicinteknisk utrustning, vilket ledde till att övervakningen av patienten inte fungerade, säger Urban Kjellberg.

Sammantaget innebar det att patientens hjärtstopp inte uppmärksammades, trots att hon var telemetriövervakad.

Ger rekommendationer

Statens haverikommission är ingen tillsynsmyndighet och kan bara ge rekommendationer. Sju rekommendationer ges tillsynsmyndigheterna. Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, rekommenderas att granska vårdgivarens ledningssystem och systemet med satellitpatienter. Läkemedelsverket uppmanas att granska instruktioner på medicinteknisk utrustning och Arbetsmiljöverket att se till att lokaler, rutiner och utrustning fungerar som de ska.

I mars nästa år vill Statens haverikommission veta vad som har gjorts.

– Då görs en utvärdering av vår handläggning och då tar vi ställning till om vi ska göra fler utredningar. Vårt mål är att se på organisation och system – vi letar inga syndabockar, säger Urban Kjellberg.