En vän ringde 112 för att få en ambulans till en gravid kvinna som hade fått smärtor, vattenavgång och blödningar. Samtalet fördes omväxlande på svenska och engelska och ibland uppstod det språksvårigheter.

Lång väntan

SOS-sjuksköterskan koncentrerade sig främst på att få fram kvinnans personnummer och om hon hade varit i kontakt med läkare under graviditeten. Den ambulans som larmades ut fick besked om att situationen var akut men körningen avbröts då ett mer akut och livshotande fall dök upp.

Andra gången vännen ringde lade en annan sjuksköterska fokus på kvinnans tillstånd och ändrade bedömningen till högsta prioritet. Just då var trycket på ambulansbilarna mycket högt så väntetiden blev längre än beräknat.

När ambulanspersonalen hunnit fram födde kvinnan ett barn som enligt dem var dödfött men enligt anmälaren till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, levde i två sekunder. Enligt SOS alarm hade sjuksköterskan som tog emot det första samtalet haft en mycket hög arbetsbelastning.

Ny bedömning

Hanteringen av fallet har diskuterats och numera påminns personalen vid återkommande genomgångar om att tidigt i samtalet ta uppgifter om den hjälpsökandes vitala parametrar.

SOS-sjuksköterskorna ska i fortsättningen också ringa upp de patienter som inte får en ambulans inom den beräknade väntetiden och göra en ny bedömning. Ivo poängterar att vården ska bedrivas så att kommunikation mellan patient, personal och anhöriga främjas och konstaterar att där brast den första sjuksköterskan.

(Dnr 9.2-33751/2012)