Misstaget uppmärksammades av en sjuksköterska på kirurgiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Några dagar efter en tarmoperation noterade hon att mannens medvetande var påverkat, att han var illamående och blek.

Den infusion med kontinuerlig tillförsel av smärtlindrande morfin som kopplats till mannen visade sig innehålla tio gånger högre styrka än vad som var avsett.

Lika förpackningar

Det är inte helt ovanligt att sjuksköterskor tar fel styrka i de fall då läkemedelspackningarna ser i princip likadana ut. Men den utredning som gjorts på kliniken visar att felet ursprungligen begicks av apoteket.

Vid leveransen av fem beställda påsar med styrkan 1 mg/ml hade en av påsarna styrkan 10 mg/ml. Detta noterades aldrig av dem som tog emot påsarna eller av den som gav infusionen till patienten.

Förväxlingsrisken har varit känd för APL, Apotek, Produktion och Laboratorier AB, i flera år och en översyn över märkningen för att minimera riskerna för förväxling pågår också sedan några år tillbaka.

Känt i flera år

Efter att ha fått ett motgift mot effekten av den höga morfindosen blev patienten helt återställd, men händelsen har lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.