Kvinnan vaknade med en vaginalblödning då hon var i sin tolfte graviditetsvecka. När hon ringde sjukhusets gynekologmottagning uppmanades hon att komma till mottagningen om hon fick ont eller feber.

Kvinnan antog att hon hade fått ett missfall och det var också vad sjuksköterskan dokumenterade i kvinnans journal. Men efter några veckor började kvinnan känna fosterrörelser. Hon tog ett graviditetstest som var positivt.

Det ultraljud som gjordes på kvinnokliniken daterade graviditeten till vecka 19+4.

Kvinnan klagade hos Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Myndigheten är kritisk och anser att en telefonrådgivande sjuksköterska ska kunna analysera och bedöma vårdbehov, graden av brådska och vårdnivå i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Formellt utbildade

Verksamhetschefen konstaterar att sjuksköterskan inte följde klinikens råd och regler. Hon borde ha erbjudit kvinnan läkarundersökning.

Sjuksköterskan hade arbetat med telefonrådgivning i ett år men hade ingen formell utbildning för det.

Kliniken har efter händelsen infört tydligare råd och alla telefonrådgivare har fått formell utbildning. Ivo anser att dessa kvalitetshöjande åtgärder tillräckliga.

Diarienummer 9.2-547/2012-13.