Analyserna av cellproverna gjordes till stor del som ensamarbete av cytodiagnostiker. Det ledde till att ett stort antal felbedömningar inte upptäcktes.

Mer än 11 000 gynekologiska cellprover som har tagits mellan 2008 och 2012 har nu eftergranskats. 125 kvinnor visade sig ha cellförändringar som missats i den tidigare bedömningen. Det har bland annat lett till att ett 40-tal kvinnor opererats i cancerförebyggande syfte.

Viktigt arbeta i team

– Att sitta ensam med de här bedömningarna är svårt, man behöver arbeta i team vid den här typen av analysarbete för att kunna diskutera tveksamma fall, säger Jens Boman, verksamhetschef för Laboratoriemedicin i Västerbotten.

Det är Laboratoriemedicin i Västerbottens läns landsting som ansvarar för analysverksamheten i Jämtland. När deras eftergranskning nu är klar visar det sig att orsaken till de många feldiagnoserna var brister i organisation, ledning, kommunikation, arbetssätt och teknisk utrustning.

– Ingen skugga ska falla över någon enskild person, utan det handlar om hur arbetet varit organiserat. Vi beklagar det som hänt och kommer att genomföra samtliga åtgärder som föreslås i den händelseanalys som gjorts, säger Jens Boman, verksamhetschef vid Laboratoriemedicin.

Inte kvalitetssäkrade

Flera åtgärder har redan genomförts. Sedan 2012 arbetar man i team och har fått förbättrade diagnosmöjligheter i form av vätskebaserad cytologi och möjlighet till HPV-diagnostik.

Men en av de viktigaste åtgärderna återstår fortfarande - att kvalitetssäkra verksamheten genom ackreditering. Hade det skett hade cellproverna eftergranskats löpande.

Västerbottens landsting tog över laboratorieverksamheten från landstinget i Jämtland 2007. Vid upphandlingen fanns krav på att laboratoriet skulle kvalitetssäkras, ändå har det fortfarande inte gjorts.

– Det är inte bra att det har tagit så lång tid. Det har sagts att man först måste bygga om labbet och få ett nytt datasystem att fungera innan det går att söka ackreditering. Men nu ska vi göra en revision i november och om allt faller väl ut då kommer vi att skicka in en ansökan, säger Jens Boman.