Den äldre demenssjuka mannen på ett äldreboende i Kumla besvärades av ett utåtvänt svullet ögonlock. Distriktsläkaren såg att patientens ögonbulb rodnat och ordinerade läkemedel, observation av ögat och uppföljning.

En sjuksköterska undersökte mannens öga flera gånger och bedömde att det så småningom blev bättre. Hon kontrollerade dock inte ögonbulben eftersom det var ögonlocket som var angripet och en kraftig infektion utvecklades.

När mannen kom till sjukhuset visade det sig att ögat hade brustit och fick opereras bort. Kumla kommun lex Maria-anmälde fallet. I sin utredning hade kommunen sett brister i kommunikationen mellan olika yrkesgrupper och att sjuksköterskan inte visste hur en inspektion av ögat skulle göras.

Kommunen har planerat en utbildning i ögonsjukdomar för alla sjuksköterskor. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar i sitt beslut att den inte hade startat då myndigheten kontaktade kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska i slutet av augusti.

IVO uppmanar till extra vaksamhet på symtom hos patienter med nedsatt autonomi och patienter som har svårt att förmedla sig; och vill också se att problemet diskuteras alla yrkesgrupper emellan.