IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har utrett händelsen och riktar skarp kritik mot Sahlgrenska universitetssjukhuset.

"Det är allvarligt att ett så stort sjukhus som SU inte kunde uppbringa en vårdplats för hjärtövervakning", skriver IVO i sin granskning.

Sökte akut för bröstsmärtor

Den 84-åriga kvinnan sökte akut för bröstsmärtor nattetid och lades in på en lungmedicinsk avdelning. Hon hade flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och på dagen tilltog hennes smärtor med utstrålning ner i vänster arm. Undersökningar kunde dock inte påvisa någon orsak till smärtorna.

Inom hjärtsjukvården fanns ingen vårdplats, men det finns heller inga uppgifter om att man försökte hitta en annan lösning, som att flytta kvinnan till annat sjukhus. Hon var tidvis kopplad till ekg-apparat, men ingen hade uppsikt över den. Under kvällen tog jourhavande läkare beslut om att den skulle kopplas bort.

Patienten dog några timmar senare och obduktionen påvisade en färsk hjärtinfarkt samt akut och kronisk hjärtsvikt.

Bristande journalföring

IVO kritiserar Sahlgrenska universitetssjukhuset, inte bara för att kvinnan inte fick någon hjärtövervakning, utan också för en mängd andra brister i samband med dödsfallet.

Dokumentationen är bristfällig, det saknas bland annat väsentliga uppgifter om hur ekg bedömts och namn på personer som fattat beslut om vården och behandlingen.

Dessutom har sjukhuset utrett händelsen dåligt. Bakomliggande orsaker har inte granskats fullständigt, riskbedömningar saknas, brister i vården och dokumentationen har inte utretts tillräckligt.

IVO tycker ändå inte att det finns skäl till ytterligare granskning från myndighetens sida, men skriver i sitt beslut att vårdgivaren i framtiden måste se till att fullgöra sin utredningsskyldighet.