Patienten som hade en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och en insulinbehandlad diabetes insjuknade i oktober med ont i magen och kräkningar. Han hade svårt att äta och tog inte sitt insulin.

Dagen efter kontaktade mannens boendestöd den patientansvariga sjuksköterskan som gjorde ett hembesök. Sjuksköterskan kontrollerade dock varken hans blodsockervärde eller ketoner under besöket.

Livshotande tillstånd

När mannen nästa dag kände sig ännu sämre såg boendestödet och hans närstående till att han kom med ambulans till sjukhus. Då var hans blodsocker 41 millimol/liter och han hade drabbats av ketoacidos.

Ketoacidos ett akut livshotande tillstånd som orsakas av en syraförgiftning och kan uppstå vid insulinbrist. Patienten fick intensivvård i två dygn och sedan fortsatt vård på medicinavdelning ett par dygn.

Fanns dokumenterat

Redan i juni hade sjuksköterskan dokumenterat i patientens journal att hanteringen av blodsockerkontroller och insulingivning var så bristfälliga att det fanns stora risker att han skulle drabbas av för höga eller för låga blodsockervärden och ketoacidos.

I september hade sjuksköterskan antecknat att mannen själv ansvarade för insulin och blodsockerkontroller. Enligt Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har inte sjuksköterskan presenterat vad som fick honom att göra den bedömningen. Någon bedömning från den behandlande läkaren fanns det inte.

Får kritik

När det saknas ett kvalificerat och dokumenterat ställningstagande ska hälso- och sjukvårdspersonalen göra egna bedömningar, skriver IVO i sitt beslut och kritiserar sjuksköterskan för att han inte kontrollerade patientens blodsocker eller ketoner trots att han visste att mannen led av diabetes.

(Dnr 9.2 – 61436)