En äldre man sökte vård på NÄL i Trollhättan på grund av hosta och feber, som bedömdes vara symptom på lunginflammation.

Trots att han även led av nedsatt aptit, kräkningar och blodbrist som krävde blodtransfusion upptäckte ingen att han i själva verket led av långt framskriden cancer.

Rörig personalsituation

Den avdelning där patienten vårdades, innan han själv valde att åka hem, var en avdelning för utskrivningsklara patienter med åtta tillfälliga vårdplatser för patienter med medicinska problem. Här fanns mycket nyutbildad personal, timanställda undersköterskor och bemanningssjuksköterskor.

I anmälan, som gjorts av en nära anhörig till mannen, framgår att matbrickan bara ställdes fram vid hans säng, trots att han hade svårt att äta och dricka själv. En gång fick han en brustablett i handen.

Journalen visar att mannen kräktes varje dag. Trots det upprättades inte någon vätskelista förrän efter två veckor.

Ville åka hem

Mot läkarnas inrådan valde mannen att åka hem efter 18 dagar på sjukhuset, missnöjd med den vård och omvårdnad han fått. Nästa dag sökte han vård igen, men nu på Uddevalla sjukhus. Där fick han diagnosen cancer efter att det upptäckts flera metastaser i levern. Han var nu väldigt sjuk och avled en dryg vecka senare.

Händelsen inträffade våren 2012. Inspektionen för Vård och omsorg, Ivo, som tagit över ärendet från Socialstyrelsen, är nu klar med utredningen och har fattat beslut om att rikta kritik mot Västra götalandsregionen för brister i vården.

Orsak till bristerna

Patientens symptom borde ha väckt misstankar om en eventuell elakartad tumörsjukdom, enligt Ivo. Den granskande myndigheten anser också att en bidragande orsak till mannen inte fick den vård och omsorg han behövde var bristande kontinuitet, orsakad av att avdelningen där han vårdades framför allt bemannades med inhyrda och timanställda.

Diarienummer: 9.2-29383/2012-13