Kvinnan hade insulinbehandlad diabetes och fick återkommande omfattande trycksår trots förebyggande insatser. Såren lades oftast om av omvårdnadspersonal på delegering av sjuksköterska som inspekterade och ibland själv lade om dem.

Men ett sår på kvinnans vänstra häl blev trots sårodling och antibiotika allt sämre och läkaren skrev en remiss till kärlkirurgen. Två dagar senare fick patienten åka till sjukhuset akut och veckan därpå amputerades benet.

Boendet hade bara två sjuksköterskor till 74 patienter och enligt omvårdnadspersonalen hade kommunikationen med sjuksköterskorna försämrats sista tiden. Enligt närstående fick kvinnan inte vara uppe så mycket dagtid. Sjukgymnasten bekräftade att kvinnan ofta blev orolig i rullstolen och fick läggas igen eftersom personalen inte hade möjlighet att övervaka henne i dagrummet.

Eftersom länet har ett högt antal amputationer har landstinget nu startat ett treårigt sårvårdsprojekt tillsammans med kommunerna. Bland annat föreläser personal från sjukhusets infektionsklinik för kommunens personal. Inspektionen för vård och omsorg skriver att sjuksköterskornas arbetsbelastning fortfarande är hög trots att de nu är tre. Myndigheten framhåller att det är socialtjänstens ansvar att se till att den personal finns som behövs för att ge patienterna en god vård och omsorg.

(Diarienr 8.1.1-28399/2013)