Två patienter med samma namn som ligger på samma avdelning. Det är ett typiskt exempel på en situation där förväxling kan uppstå, för när det är dags för röntgenundersökning kontrolleras inte identiteten ordentligt. Resultatet blir att fel patient utsätts för onödig strålning, och rätt patient får vänta längre på sina resultat.

Den finska Strålsäkerhetsmyndigheten, STUK, har sammanställt de incidentrapporter som inkommit från finska sjukhus och som presenterades på världskongressen för röntgensjuksköterskor, ISRRT, som pågår i Helsingfors.

Inte förvånande

Av siffrorna framgår att många oplanerade händelser hade kunnat undvikas – den största gruppen, 46 procent, består av att fel patient röntgades. Och den i särklass vanligaste orsaken, 58 procent av fallen, beror alltså på bristande identitetskontroll.

Trots det är Elina Hallinen från STUK inte förvånad.
– Nej, det är inte så överraskande men självklart olyckligt att det ser ut så här. Det här är incidenter som går att förhindra, säger hon.

Även personalen drabbas

Det är inte bara patienter som drabbas av onödig strålning, ett annat typfall som Elina Hallinen demonsterade var när personalen drabbas. Röntgensjuksköterskan kan till exempel stå och titta till patienten och inte förvarnas av sin kollega om att undersökningen satt i gång.

Anja Henner från Oulu University of Applied Sciences i Finland, ser rapporten som en väckarklocka för alla som arbetar med röntgen.
– Detta är en fråga om vilken säkerhetskultur man har på arbetsplatsen. Det räcker inte att ha kvalitetshandböcker och rutiner, man måste också ha engagemanget, säger hon.

Andra brister i Sverige

I Sverige ser det bättre ut. I januari redovisade den svenska Strålsäkerhetsmyndigheten resultatet av en landsomfattande tillsyn som visade att röntgenavdelningarna kontrollerar patienternas identitet. Däremot framkom andra brister som myndigheten betecknar som anmärkningsvärda, till exempel att inte tillfråga kvinnor i fertil ålder om graviditet och inte använda gonadskydd, för testiklarna, på män upp till viss ålder.