Det var en stressig sommarkväll på förlossningsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. Personalen var underbemannad och dessutom ingick två mycket oerfarna barnmorskor i arbetslaget.

Oxytocin i pumpen

Förstföderskan hade ett smärtsamt värkarbete och hade tidigare på dagen fått en epiduralkateter kopplad till en EDA-pump för jämn tillförsel av smärtstillande. Då det var dags att fylla på pumpen med mer smärtstillande blandade den ansvariga barnmorskan en ny dos.

Hon gav kvinnan en koncentrerad dos på 2 ml men upptäckte då genast att hon av misstag blandat det värkstimulerade hormonet Oxytocin i pumpen i stället för det ordinerade bedövningsmedlet.

Infusionen avbröts och blandningen togs bort. Den tillkallade anestesiologen lyckades inte aktivera bedövningen med rätt läkemedel och EDA-pumpen togs bort. Kvinnan fick i stället en spinalbedövning och förlossningen avslutades med sugklocka fyra timmar senare.

Sen anmälan

Mor och barn mådde bra då de skrevs ut från bb tre dygn senare. Först 15 månader efter händelsen gjorde sjukhuset en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Barnmorskan skrev till Ivo att hon hade ansvarat för fyra kvinnor i aktivt värkarbete när misstaget inträffade. För att kunna observera kvinnan hade hon tagit med sig alla läkemedel som kunde behövas för förlossningen och blandat läkemedlen till ryggbedövningen inne på salen.

Ivo kritiskt till arbetssituationen

Ivo konstaterar att en extrem vårdsituation som den barnmorskan beskriver innebär en allvarlig risk för patientsäkerheten.

Ivo är också kritisk till att sjukhusets utredning inte visar hur man tänker hantera liknande vårdsituationer i framtiden och påpekar att lex Maria-anmälningar ska skickas in inom två månader efter en händelse.

(Dnr 8.1.1 -44566/2013)