Det var i höstas som det stora traumalarmet kom till akuten på Akademiska sjukhuset. En mamma hade avlidit i en trafikolycka och hennes tre döttrar, 2, 4 och 7 år gamla, kom in oidentifierade och fick därför provisoriska så kallade TT-nummer.

Ett stort antal verksamheter, enheter och medarbetare blev inblandade i vården och under det första dygnet blandade personalen ihop flickorna flera gånger. Ingen av dem kom till skada men risken för patientskada var stor eftersom de vårdades för bland annat frakturer på halskotorna, enligt sjukhusets lex Maria-anmälan.

Sammanblandningen skedde enligt sjukhusets händelseanalys huvudsakligen på grund av att flickornas identitetsband inte kontrollerades inför varje moment: provtagning, undersökning, ändring i beläggningslistor, personnummersammanslagning och sammanslagning av vårddata.