Under den planerade gallstensoperationen uppkom en liten skärskada i gallgången. Skadan syddes över och en dränering anlades. Efter operationen hade den dittills friska mannen mer ont än förväntat.

Galla i bukdränen

Dagen efter togs gallstenar bort från gallgången via ett slangformat instrument. För säkerhets skull anlades också en stent, eftersom patienten hade haft ont i buken efter operationen och det hade kommit galla i bukdränen.

Patienten drabbades av blodförgiftning och avled tre dagar efter operationen.

Sjukhuset fann i sin utredning att sjuksköterskorna hade kontaktat primärjouren flera gånger för att patienten hade ont. Men de hade inte följt rutinen för hur jourläkare ska sökas och läkaren missuppfattade anledningen till varför han kontaktades.

Ordinationen för provtagning följdes inte upp och provsvaren uppmärksammades först natten efter. MEWS-kontroller, Modified early warning score, som ska varna för försämring gjordes, men trots att de visade mer och mer patologiska värden uppfattade inte personalen att patienten blev sämre.

Öppet ärende

Personalen saknade kunskaper om symtom vid septisk chock, rutin för MEWS-kontroller och när den mobila intensivvårdsgruppen bör kontaktas, skrev sjukhuset i sin händelseanalys.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar att de sjuksköterskor och läkare som var inblandade bröt mot ett antal rutiner och föreskrifter, och anser inte att sjukhusets förslag på åtgärder motsvarar Socialstyrelsens krav på systematiskt ledningsarbete. Tills det är gjort håller Ivo ärendet öppet.

(Dnr 8.1.1-21388/2013)