Kvinnan hade tablettbehandlad diabetes och bodde på ett demensboende. På sommaren fick hon problem med höger ben. Besvären bedömdes vara gikt men blev allt värre under hösten.

Benet var rött och svullet, ibland hade kvinnan så ont att hon hade svårt att gå, och ibland hade hon feber. I slutet av november var kvinnan slö och blek, hade ont i bröstet och kräktes. Behandling mot kärlkramp hjälpte, men så fick hon feber. Distriktsläkaren misstänkte lunginflammation, ordinerade medicin och nästa morgon var kvinnan pigg, men veckan efter var hon sämre igen.

Gav palliativ vård

Sjuksköterskan, som bedömde att kvinnan var i livets slutskede, bad jourläkaren om ordinationer enligt planen för vård av döende.

En anhörig misstänkte infektion och ville att kvinnan skulle föras till akuten men sjuksköterskan svarade att det inte var meningsfullt. Nattsjuksköterskan bekräftade att det inte fanns något mer att göra, men en av de anhöriga upptäckte att kvinnans ben var mycket rött, svullet och varmt. De ringde sjukvårdsupplysningen som misstänkte rosfeber och rådde dem att kräva ambulanstransport till akuten.

Hade rosfeber

Sjuksköterskan beställde sjuktransport. Kvinnan, som redan hade fått en morfinspruta för smärtlindring vid livets slut, visade sig ha rosfeber, ett sår under foten, misskötta fötter och eventuellt blodförgiftning. Hon återhämtade sig snabbt.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ser synnerligen allvarligt på att sjuksköterskorna inte gav kvinnan den vård och behandling hon behövde. Vård i livets slutskede ska beslutas av läkare, men distriktsläkaren hade inte kontaktats. Ivo påpekar också att ambulans borde ha tillkallats.

(Diarienr 8.2-3407/2014)