Barnets mamma har anmält barnmorskan, förlossningsläkaren och barnläkaren till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Hon beskriver ett bristande omhändertagande både under och efter förlossningen, bland annat att ctg-kurvan inte lästes av ordentligt och att kylbehandling inte sattes in. Dottern fick allvarlig syrebrist med en hjärnskada och epilepsi som följd.

Men Ivo anser i sitt beslut att huvudorsaken till bristerna i omhändertagandet berodde på systembrister och vill inte klandra varken barnmorska eller läkare.

Kände sig avvisad

Av sjukhusets händelseanalys framgår det att situationen i förlossningsrummet var kaotisk med en djupt smärtpåverkad patient och tre anhöriga närvarande. Barnmorskan hade bara arbetat ett halvår och hade svårt att få kontakt med den smärtpåverkade och panikslagna kvinnan.

Barnmorskan fick inte till någon bra ctg-övervakning, men tyckte att hennes oro inte togs på allvar och berättar att hon kände sig avvisad av sektionsledaren.

Efter ett tag hjälpte en kollega till, men de kunde inte kommunicera med varandra. En förlossningsläkare tillkallades för att kvinnan hade en ögoninflammation - ändå bedömde läkaren aldrig ctg-kurvorna som då var patologiska.

Sommaren 2011

I sjukhusets händelseutredning beskriver barnmorskan en kultur där nyutexaminerade upplevde att de vid flera tillfällen inte hade kontroll över situationen och att någon annan tog besluten fast de var ansvariga.

"Jag kommer aldrig att kunna komma över det", berättar barnmorskan.

Händelsen inträffade i slutet av augusti 2011. Förra våren fattade Socialstyrelsen ett lex Maria-beslut i samma ärende och krävde bland annat att sjukhuset skulle göra en riskanalys av hur barnmorskornas och läkarnas samarbete fungerar.

Specialgranskning

Socialstyrelsen konstaterade att de åtgärder sjukhuset föreslagit egentligen bara var självklarheter som alla ska känna till och arbeta efter i det dagliga arbetet på en förlossningsavdeln. Till exempel att tillkalla läkare, känna till riktlinjer för syntocinonanvändning och agera vid patologisk CTG-registrering. 

Ivo ser, liksom Socialstyrelsen, allvarligt på bristerna men anser att det handlar om systemfel och klandrar därför inte den enskilda barnmorskan eller läkarna. Däremot specialgranskar nu Ivo förlossningsvården på Sahlgrenska universitetssjukhuset, bland annat på grund av detta fall.