När händelseanalysen var klar i början av september förklarade chefläkaren vid BB Sophia, Harald Almström, att såväl kvinnan som barnet hade fått adekvat och professionell intensivvård. Trots det införs nu flera nya rutiner för att i framtiden undvika liknande händelser.

– Vi vill ytterligare höja vår säkerhetsberedskap, säger Harald Almström till Vårdfokus.

Det var den 24 augusti i år som en tidigare frisk 38-åring plötsligt och överraskande drabbades av cirkulationskollaps i samband med att hon födde sitt första barn. Sex dagar senare avled hon på Karolinska universitetssjukhuset.

Allt fokus på barnet

Den fråga som ännu inte besvarats är vid vilken tidpunkt det upptäcktes att mamman var okontaktbar. Enligt pappans advokat, Michael Lindblom, ropade pappan flera gånger på personalen när han såg att mammans läppar var blå och att hon hade slutat andas.
Personalen ska inte ha reagerat på pappans oro förrän efter tre-fyra minuter. Allt fokus låg på barnet, som hade dragits ut med sugklocka och fastnat med axlarna.

I sjukhusets egen händelseanalys bekräftas att personalen koncentrerade sig på att rädda barnets liv. Men det har inte gått att slå fast exakt när personalen upptäckte kvinnans tillstånd. Sista gången som man sannolikt hade ögonkontakt med henne var klockan 09.46. Sju minuter senare, 09.53, larmades narkospersonalen. Men däremellan ska en undersköterska ha upptäckt att mamman var okontaktbar och att pappan med gester signalerade att något var fel.

Kvinnan ska övervakas

Trots att det som hände är extremt ovanligt inför BB Sophia nu en ny rutin som innebär att en person alltid ska avdelas för att övervaka kvinnan vid akuta och särskilt komplicerade förlossningar.

Vid en normal förlossning är det den enskilda barnmorskan som har kontakten med mamman. Vid mer komplicerade förlossningar, exempelvis då sugklocka behövs, kallas ytterligare en barnmorska in i förlossningsrummet.

– Så tror jag man gör överallt. Det nya hos oss, och som jag tror att vi är ensamma om, är att vid en akut komplikation ska ytterligare en person kallas in för att övervaka mamman, säger chefläkaren Harald Almström.

Mia Ahlberg, vice ordförande i Barnmorskeförbundet, välkomnar den nya rutinen.

– Inom förlossningsvården försöker man alltid att ha olika ansvarsområden inne på födelserummet. Därför tycker jag att det här låter som en bra idé, säger hon.

Anestesi ska kontaktas

En annan rutin som införs på BB Sophia är att en anestesikoordinator ska informeras inför alla instrumentella förlossningar.

Personalen ska dessutom gemensamt och över professionsgränserna tränas i att ge hjärt-lung-räddning på gravida.

Åtgärderna beskriv i den händelseanalys som BB Sophia lämnat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Pappan har anmält händelsen till Ivo.

När IVO:s utredning kan presenteras är ännu inte klart.