Barnet var mycket sjukt och vårdades på barnintensiven vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna utanför Stockholm. Efter en operation där båda njurarna avlägsnats var det nyfödda barnet helt beroende av kontinuerlig dialys.

Plötsligt upptäckte personalen att blodtrycket snabbt föll samtidig som barnet bleknade extremt fort.

Det visade sig att cirka 150 milliliter blod hade läckt ut vid kopplingen mellan heparinsprutan och dialysapparaten (heparin tillsätts för att undvika proppbildning). För ett så litet spädbarn motsvarar blodförlusten ungefär halva den totala blodvolymen.

Något larm för just den här typen av fel, fanns inte på dialysmaskinen. Men enligt den interna utredning som gjorts på sjukhuset ska tillverkaren nu ha förbättrat larmsystemet.

Barnet återhämtade sig efter att akut ha fått blod och plasma. Några månader senare avled dock barnet i sviterna av sin grundsjukdom.

Händelsen har anmälts som ett lex Mariaärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.