Patienten, som var en man med tryck över bröstet och snabb puls, fick vänta i två timmar på ambulans.

Anhöriga som larmade 112 fick besked om att sjuktransport skulle komma. Då det dröjde en halvtimme ringde de igen. SOS Alarm meddelade att ambulansen kört fel och att SOS-operatören inte informerat ambulansen om att patienten befann sig på en ö.

Efter ytterligare 15 minuter ringde SOS-operatören upp patienten som då kände sig dålig. SOS Alarm kontaktade sjöräddningen.

När ambulanspersonal och sjöräddningen väl kom fram till patienten hade han fortsatt tryck över bröstet och oregelbunden, snabb puls, men förbättrades på väg in till Norra Älvsborgs länssjukhus.

I journalen framgår det att transporten försenades cirka en timme på grund av att de inte fick korrekt information från början.

En vän till patienten anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. SOS Alarm har hanterat händelsen i sitt avvikelsesystem och har nu återkommande utbildning- och informationsforum för att förebygga att detta inte ska hända igen. Ivo anser därför att det inte finns några skäl för ytterligare granskning av ärendet, som nu avslutas.

Diarienr: 8.2-38928/2013-20