Kvinnan skulle föda för första gången. Hon var frisk och fostret fullgånget när hon kom in med värkar till sjukhuset. Tidigt upptäckte barnmorskan en avvikande ctg-kurva. Men istället för att kontakta jourhavande läkare konsulterade hon två erfarna kolleger.

Tidigare under dagen hade hon kontaktat jouren med anledning av ett annat ctg (vid en annan förlossning), som var mer avvikande än det hon nu noterade. Det svar hon fick var att patienten kunde vårdas på förvårdsavdelningen. Dessutom hade hon från en kollega fått höra att denna under natten hade blivit ifrågasatt när jouren kontaktats för bedömning av ctg.

Enligt den utredning som gjorts av kliniken bidrog båda dessa händelser till att barnmorskan blev osäker på när jouren skulle kontaktas för ctg-bedömning. 

Senare på eftermiddagen tog en annan barnmorska över förlossningen. Mot gällande regler på kliniken såg hon inte till att det gjordes ctg-övervakning inför den epiduralbedövning som planerades på mamman. Först efter att bedövningen lagts kopplades ctg. Då upptäckte barnmorskan att inga fosterljud registrerades. Senare födde kvinnan ett dött barn.

Händelsen inträffade förra hösten och har nu anmälts som ett lex Maria-ärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.