Patienten var nedsövd och hade precis kommit ut ur MR-kameran när plötsligt en hjulförsedd ställning med mobil övervakningsutrustning och syrgastub kom farande förbi i rummet, accelererade och slutligen fastnade till höger om MR-kamerans öppning.
Som tur var skadades ingen, men landstinget i Värmland har lex Maria-anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

– Det kunde ha blivit väldigt allvarligt, säger Anette Andersson, chef för landstingets radiologiska verksamheter.

Stark magnetkraft

Alla som arbetar med MR-kamera vet risken med att metallföremål kan sugas in av den starka magnetkraften. Det finns tydliga rutiner för vilka föremål som inte får finnas i rummet.
I det aktuella fallet stod den mobila ställningen med övervakningsutrustningen och syrgastuben utanför undersökningsrummet, i väntan på att patienten skulle transporteras tillbaka till avdelningen. Av oklar anledning rullade ställningen plötsligt in genom dörröppningen i samband med att två anestesisjuksköterskor avlöste varandra.

– För att undvika liknande händelser i framtiden ska all extern personal framöver få gå igenom en checklista med kontrollfrågor varje gång de kommer med en patient till MR. Vi gör det för att höja medvetandegraden, säger Anette Andersson.

Dyrt nödstopp

När olyckan inträffade tryckte en av röntgensjuksköterskorna, helt enligt reglerna, på nödstoppen för att bryta all el i rummet och magnetkamerans magnetfält. 

Det ledde till att MR-kameran tömdes på det dyrbara heliumet som kyler utrustningen. Det är brist på helium och först efter två och en halv veckor kunde MR-kameran tas i bruk igen. Reparationskostnaderna landade på cirka en miljon kronor.