Kvinnan skulle föda sitt första barn och var mycket orolig inför förlossningen eftersom det uppskattades väga mer än 4,5 kilo.

På sjukhuset i Stockholmstrakten där kvinnan skulle föda gjordes en förlossningsplan där hon gick med på att föda vaginalt, men lovades att om förlossningen drog ut på tiden eller värkarna inte räckte så skulle det bli kejsarsnitt.

Ofullständiga inskrivningsanteckningar

Den barnmorska som skrev in kvinnan när det var dags att föda nämnde dock ingenting i inskrivningsanteckningarna om patientens oro och kontakterna med förlossningsmottagningen. Inte heller att hon blivit lovad kejsarsnitt om det drog ut på tiden. Barnmorskan antecknade bara att graviditeten varit utan anmärkning.

Som kvinnan själv hade befarat blev förloppet mycket utdraget. Men i stället för att erbjuda henne kejsarsnitt bestämde läkaren att barnet skulle dras ut med sugklocka. Efter att huvudet fötts fram fastnade barnet med axlarna.

Barnet föddes svårt medtaget och fick bestående hjärnskador. Dessutom drabbades modern av en total bristning av ändtarmens ringmuskel.

Barnmorskan som skrev in mamman kritiseras av Ivo för att viktig information i inskrivningsanteckningarna inte fanns med, vilket kan vara en av anledningarna till att förlossningen gick så fel. Det saknades även andra uppgifter om förlossningen i journalen.

Även läkaren kritiseras

Ivo konstaterar också att kommunikationen mellan patienten, barnmorskan och läkaren brast eftersom kvinnan aldrig gavs möjlighet att välja det alternativ hon själv föredrog.

Med tanke på att kvinnan var förstföderska, det misstänktes att barnet var stort, värkarna var svaga och att det dessutom fanns en överenskommelse med patienten sedan tidigare anser Ivo att klinikens riktlinjer inte följdes. Kejsarsnitt borde ha valts istället för sugklocka. Därför kritiseras även läkaren.

Vårdgivaren får också kritik för att man inte säkerställt att det fanns fungerande rutiner för journalföring och rapportering i verksamheten. Ivo avser att följa upp ärendet med en särskild tillsyn av verksamheten.

 Diarienummer: 9.2-5795/2012-52