Kvinnan sökte vård vid Centralsjukhuset i Kristianstad för buksmärtor som senare visade sig bero på cancer i bukspottkörteln. Men hon fick vänta på operation och gick ner kraftigt i vikt. Under väntetiden fick hon en en central venkateter, cvk, inlagd, bland annat för att kunna förses med intravenös näringstillförsel.

Två veckor senare togs cvk:n bort för att patienten skulle kunna åka hem. Maken som anmält omhändertagandet av sin fru skriver i lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att både han och hans dotter och även sjuksköterskan som fanns med när katetern togs bort reagerade starkt på lukten från den.

Det finns ingen dokumentation om hur cvk-förbandet hade skötts och allt tyder enligt Ivo på att förbandet inte hade bytts och cvk:n inte hade inspekterats under de 14 dagar som kvinnan hade haft den.

Spetsen på cvk:n skickades för rutinmässig odling. Två dagar senare meddelade mikrobiologiska laboratoriet att det fanns rikligt med bakterier på den, vilket också meddelades på kirurgmottagningens telefonsvarare. Men ingen tycks ha noterat detta.

Tre dagar senare kom kvinnan tillbaka till sjukhuset med feber, lågt blodtryck och sänkt medvetande. Hon lades in på infektionskliniken för misstänkt blodförgiftning och avled en och en halv vecka senare.

Ivo kritiserar Centralsjukhuset i Kristianstad dels för att inta ha följt de hygienrutiner och regelbundna inspektioner som gäller vid inlagd cvk, dels för att odlingssvaret inte ledde till några åtgärder förrän patienten tre dagar senare kom tillbaka till sjukhuset med misstänkt blodförgiftning.

Diarienummer: 8.2-33793/2014-18