Det var en serie misstag som gjorde att sjuksköterskestudenten använde en begagnad spruta för att sticka en patient som skulle vaccineras.

Glömde att kassera

Tillsammans med sin handledare hade sjuksköterskestudenten varit på hembesök under förmiddagen. De sprutor som då användes lade handledaren tillbaka i förpackningen och tog med tillbaka till sjuksköterskeexpeditionen tillsammans med annat vaccinationsmaterial i en påse. Sedan lämnade hon allt på skrivbordet och glömde att kassera de använda sprutorna.

När sjuksköterskestudenten och en annan sjuksköterska skulle vaccinera patienter på eftermiddagen tog de med sig påsen. Studenten tog en av de kasserade sprutorna och tänkte inte på att kontrollera den, utan märkte först när hon stuckit in nålen i armen att sprutan var nästan tom.

Patientens läkare kontaktades, men de prover som togs visade att patienten inte fått någon smitta eller skadats på annat sätt.

Måste finnas med

Händelsen lex Maria-anmäldes och har nu utretts både internt och av Ivo.

Enligt äldreomsorgens egen utredning av händelsen brukar sjuksköterskorna inte ta med sig en så kallad fakir, en kanylbehållare, på hembesök. Nu ska man i fortsättningen se till att det finns i sjuksköterskornas utrustning samt att alla känner till och följer rutinerna om användning av dem.

Det finns också ett behov av att gå igenom handledaransvaret för studenter.

Inspektionen för vård och omsorg anser i sitt beslut att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövs och avslutar ärendet.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-3454/2015-5