Behandling av livshotande tillstånd hos för tidigt född fördröjdes

Barnsköterskan kunde inte bedöma symptomen och fick inte stöd av sjuksköterskorna.

Trots att pappan kallade på barnsköterskan ett flertal gånger under natten för att han var orolig för sitt barns allt sämre tillstånd vidtogs inga åtgärder förrän tidigt på morgonen. Då var barnet blekt och slappt och hade utvecklat sepsis.

Nu riktar Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, kritik mot vårdgivaren Region Skåne för att det inte fanns den personal som behövdes för att god vård skulle kunna ges och för bristande rutiner.

Larmade flera gånger

Det knappt två månader gamla barnet vårdades på en neonatalavdelning i Skåne. Utöver vanliga prematurproblem med infektioner, andningsuppehåll och nedgång i hjärtfrekvens hade barnet också dubbelsidigt ljumskbråck och stora problem med gaser och smärta.

Den aktuella kvällen tyckte föräldrarna att barnets tillstånd försämrades och under natten larmade pappan ett flertal gånger om att barnet blev allt sämre.

Sjuksköterskan avbröt extrapass

Den enda som var inne hos barnet var barnsköterskan. Den sjuksköterska som var ansvarig för barnet arbetade extra och gick hem vid 2-tiden på natten eftersom allt då var lugnt. Hon beskriver att hon inte hade uppfattat att patienten var så försämrad när hon lämnade arbetsplatsen, men hon hade inte själv varit inne i rummet.

Barnsköterskan kontaktade en annan sjuksköterska och fick rådet att prova med tarmsond. Inte heller den sjuksköterskan gick in till patienten.

Fyra dygn i respirator

Vid 5-tiden på morgonen var pappan ännu mer orolig och väckte mamman som direkt såg att barnet inte mådde bra. Barnsköterskan kontaktade en tredje sjuksköterska som kom efter cirka tio minuter och undersökte barnet som då var blekt, slappt, taget och hade gaspingliknande andning. Sjuksköterskan bedömde att läget var allvarligt och tillkallade jourläkare som i sin tur kallade in bakjouren.

Barnet visade tecken på septisk chock och fick vårdas i respirator i fyra dygn.

Sen anmälan

Barnsköterskan tycker att hon hade svårt att få stöd av sjuksköterskorna. När sjuksköterskan som ansvarade för patienten avbröt sitt extrapass och gick hem vid 2-tiden gjordes ingen överlämning av ansvaret till någon annan sjuksköterska och det saknades rutiner för detta.

Inspektionen för vård och omsorg anser att det bidragit till att behandlingen fördröjdes och kritiserar vårdgivaren för bristande rutiner i samband med avbrytande av arbetspass. Ivo är också kritisk till att Region Skåne dröjde ett år med att göra en lex Maria-anmälan.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-627/2015-14