Det är en djupt tragisk händelse som ligger bakom att Ivo beslutat att göra en särskild granskning av det akuta omhändertagandet av barn i region Gävleborg.

En tio månader gammal pojke kom till akuten på sjukhuset i Gävle vid midnatt i juli förra året på grund av kräkningar och feber.

Fick rådet att avvakta hemma

Sjuksköterskan som tog emot pojken och föräldrarna bedömde dock att barnet var piggt och opåverkat. Föräldrarna gavs råd om vätsketillförsel och fick återvända hem. Ingen dokumentation finns från detta besök.

Men föräldrarna var fortsatt oroliga och ringde senare under dagen sjukvårdsrådgivningen som dock inte gav några andra råd eftersom barnet bedömts på akuten.

Svårt sjuk

På kvällen kommer föräldrarna åter till akuten med pojken på grund av fortsatta kräkningar. Barnläkare som då undersöker barnet finner att det är svårt sjukt med påverkat medvetande, snabb puls, inte mätbart blodtryck och allmänt nedsatt perifer cirkulation. Först efter en halvtimme lyckas man sätta perifer venkateter.

Flera bakjourer; anestesiläkare, kirurgläkare och barnläkare, kontaktas, men kommer av olika anledningar inte. Timmarna går och eftersom barnläkaren uppfattat att det är fullt på intensivvårdsavdelningen kontaktas Uppsala.

Först tre timmar efter att pojken kom in till akuten är allt klart för transport till Uppsala, men han bedöms då inte vara möjlig att flytta. Klockan ett på natten får barnet hjärtstillestånd och går inte att återuppliva.

"Omfattande och anmärkningsvärda brister"

Att det kunde gå så fel beror enligt sjukhusets egen utredning på ett flertal orsaker:

  • Brister i kommunikation.
  • Brister i följsamhet till gällande rutiner.
  • Bristande kunskap om ledning i akuta situationer.
  • Bristande kunskap om monitorering och värdering av vitala parametrar.
  • Bristande dokumentation.

Ivo riktar nu skarp kritik mot sjukhuset och skriver i sitt yttrande att bristerna som framkommit i utredningen av ärendet är "omfattande och anmärkningsvärda".

Ingen obduktion gjordes

Det finns inte ens en fastställd dödsorsak eftersom ingen obduktion gjordes på föräldrarnas önskemål. Ivo påpekar att när en tidigare ung och frisk patient inkommer i akut chock och kort därefter avlider och den bakomliggande orsaken är okänd ska läkare ta initiativ till obduktion, klinisk eller rättsmedicinsk.

Ivo anser att vårdgivarens utredning och de åtgärder som vidtagits eller planeras är tillräckliga, men eftersom det handlar om så omfattande och allvarliga brister kommer man att följa upp det akuta omhändertagandet av barn vid sjukhuset i ett särskilt ärende.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-5487/2015