Kvinnan som opererat bort en tumör fick en vecka efter operationen en infektion i såret. Den ledde till att hon fick ligga på sjukhus i fyra dagar och fortfarande nio veckor efter operationen få buksåret omlagt regelbundet på vårdcentralen.

Först två veckor efter operationen fick hon reda på att sammanlagt tre operationsdukar glömdes kvar i såret. Det upptäcktes efter 20-30 minuter och det ihopsydda såret fick öppnas.

Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, riktar kritik mot Blekingesjukhusets kvinno- och anestesikliniker för bristande säkerhetskontroller.

Operationstiden var 7,5 timmar. Den första operationssjuksköterskan avlöstes när hennes arbetspass var slut och hon rapporterade över de framtagna dukarna på sedvanligt sätt. Efter att förbandet satts på över buksnittet upptäckte nästa operationssjuksköterskan att två dukar fattades. Kirurgen fick tillkallas och såret öppnas för att ta ut dukarna.

Kirurgen fann de två mindre dukarna, men också en stor bukduk kvarlämnad. Operationssjuksköterskan hittade då även den kontrollappen liggande nästan dold på instrumentbordet. Från sin plats hade hon inte haft fri sikt till dubletten som hängde på dukstället och därför inte noterat att den bukduken använts.

Sjukhusets chefsläkare bedömer infektionen som ytlig och att det är svårt att fastställa ett samband med de kvarglömda dukarna.

Ivo riktar kritik mot kvinno- och anestesikliniken vid sjukhuset för att ha brustit vad gäller säkerheten. Ivo konstaterar att vårdgivaren planerar åtgärder för att undvika liknande händelser i framtiden.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-13676/2015-8