I det ena fallet dog barnet i mammans mage trots att hon var inlagd på sjukhuset för övervakning efter att hon drabbats av havandeskapsförgiftning i vecka 39.

Under kvällen kontaktade barnmorskan läkare två gånger på grund av oro för mamman.

Om en läkare träffade patienten eller om några åtgärder vidtogs framgår inte av dokumentationen, men morgonen därpå kunde barnmorskan inte höra några hjärtljud. Kvinnan förlöstes med ett akut kejsarsnitt men barnets liv gick inte att rädda.

I patientjournalen saknas viktiga bedömningar, trots att de CTG som gjordes hade ett avvikande mönster och måste bedömas som patologiska, skriver Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, i sitt beslut.

Ivo anser att fosterövervakningen inte uppfyller kraven på god och säker vård och kritiserar dessutom vårdgivaren för att inte ha utrett händelsen.

Minskade fosterrörelser

I det andra fallet hade kvinnan påtalat att hon kände minskade fosterrörelser redan då hon besökte barnmorskemottagningen i vecka 20 och 24. Hon besökte också förlossningsavdelningen i vecka 33 och 35 på grund av minskade fosterrörelser. Ett ultraljud genomfördes och patienten skickades hem med lugnande besked utan vidare uppföljning utöver de vanliga kontrollerna hos barnmorska.

Förslossningen sattes igång i vecka 36 på grund av misstanke om hotande fosterasfyxi. Av granskningen framgår det att samtliga CTG-kurvor under förlossningen var avvikande och under de två sista timmarna patologiska. Förlossningen avslutades till sist med kejsarsnitt.

Några dagar efter födseln visade undersökning med magnetkamera, MR, permanenta hjärnskador, troligen på grund av syrebrist som uppstått i magen någon gång under graviditetsvecka 28-34.

Ivo anser att det gjordes förvånansvärt få bedömningar av patienten och att det finns flera brister i dokumentationen. Det finns dessutom brister i sjukhusets utredning och förslag till åtgärder.

Inspektionen för vård och omsorg planerar nu en särskild tillsyn för att följa upp patientsäkerhetsarbetet vid förlossningen på Skaraborgs sjukhus i Skövde.

Diarienr hos Ivo:

8.2-30831/2014-14
8.2-26583/2014-12