Det var den 24 augusti förra året som en tidigare frisk 38-åring plötsligt och överraskande drabbades av cirkulationskollaps i samband med att hon födde sitt första barn på Sophia BB i Stockholm. Några dagar senare avled hon på Karolinska universitetssjukhuset.

När den 38-åriga kvinnan kom in till BB Sophia bedömdes hon som en normalpatient, vilket är kravet för att få föda där.

Väntade stort barn

Men enligt Inspektionen för vård och omsorgs bedömning var patienten redan vid ankomsten en riskpatient ur förlossningssynpunkt. Även om graviditeten hade bedömts som en normal IVF-graviditet (provrörsbefruktning) så borde det enligt myndigheten varit uppenbart att patienten väntade ett misstänkt stort barn.

Hon var kort, endast 154 centimeter, hade stor mage och de dokumenterade symfys-fundus-måtten visade att livmoderns tillväxt var större än normalt. Dessutom var kvinnan överviktig med ett BMI på 29.

Även Barnmorskemottagningen i Norrtälje kritiseras av Ivo för att de inte hade identifierat att patienten kunde vara en riskpatient. Enligt Ivo borde patientens sjukhistoria, bland annat hade hon förhöjt blodtryck i början av graviditeten, och aktuella status ha lett till att en läkare konsulterades för vidare utredning, eventuellt i form av ultraljud eller remittering till specialistmödravården.

Det är, konstaterar Ivo, mödravårdens ansvar att identifiera och fånga upp riskgraviditeter.

Borde bedömts av läkare

För BB Sophias del stannar dock inte kritiken vid den uteblivna riskbedömningen. Vårdgivaren kritiseras också för att läkarbedömningen gjordes för sent under det utdragna förlossningsförloppet. Indirekt riktas kritiken mot de barnmorskor som hade hand om kvinnan och som enligt Ivo borde ha kontaktat en läkare för bedömning redan vid ankomsten till förlossningen, eller senast när det värkförstärkande droppet sattes på kvinnan i samband med att värkarbetet avstannade.

En annan brist som BB Sophia kritiseras för är att kommunikationen mellan läkaren, barnmorskorna, patienten och hennes man inte fungerade.

Barnets axlar hade hakat fast i mammans bäcken, så kallad skulderdystoci. I samband med att man försökte lossa axlarna drabbades kvinnan av en cirkulationskollaps. Enligt maken försökte han flera gånger uppmärksamma personalen på att hans födande frus läppar var blå och att hon hade slutat andas. Först efter cirka fem minuter reagerade personalen på pappans oro.

Enligt BB Sophias egen händelseanalys ska även personal i rummet ha uppfattat att patienten verkade okontaktbar och noterat att mannen gestikulerade. Trots det vidtogs inga åtgärder utan försöken att dra ut barnet med sugklocka fortsatte.

Drabbades av tunnelseende

Enligt Ivo ingår det i god vård och ett professionellt förhållningssätt att så långt som möjligt samarbeta och ha kontakt med patienten vid en spontan vaginal förlossning eller när sugklocka används. Ivos bedömning är att personalen drabbades av tunnelseende. De var så fokuserade på att få ut barnet att de avskärmade sig från omvärden i övrigt.

Efter händelsen har BB Sophia tagit fram nya rutiner, bland annat att det vid komplicerade förlossningar ska avdelas en person vars enda uppgift är att övervaka patienten. Men, konstaterar Ivo, för att en sådan rutin ska få önskad effekt måste kommunikationen mellan den avdelade personen och den som är ledningsansvarig fungera.

Under 2016 ska Ivo göra en uppföljande tillsyn av BB Sophia.

Barnmorskemottagningen i Norrtälje ska senast den 29 januari 2016 lämna in en redogörelse till Ivo som visar vilka åtgärder som vidtagits för att rätta till de brister som myndigheten uppmärksammat.

Diarienummer hos Ivo:

  • 8.2-24582/2014-23
  • 8.1.1-24362/2014-16
  • 8.5-6625/2015-11