Det var i somras som en kvinna kom in med ambulans till akuten vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge med hög feber, smärtor, blödningar och läckande avföring från stomi och ändtarm. Hon togs snabbt om hand av en läkare och fick besked att hon skulle läggas in. Blodprover togs, dropp sattes och kvinnan fick smärtlindrande.

Men på grund av brist på vårdplatser fick kvinnan sedan vänta i många timmar. Hon beskriver själv i en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, att hon upplevde situationen som kaotisk och hon hörde även personalen prata om det.

Hon hade mycket ont och ringde på hjälp flera gånger, men ingen kom. Strax efter midnatt kopplades i stället droppet bort och kvinnan blev tillsagd av en sjuksköterska att hon skulle hem. Kvinnan försökte protestera, men ingen lyssnade på henne eller kontrollerade hennes id-armband. Eftersom hon var så omtöcknad av sitt tillstånd och smärtstillande gav hon upp och tog sig hem med taxi.

Senare under natten upptäckte personalen på akuten att kvinnan förväxlats med en annan patient och ringde henne hemma och bad henne komma tillbaka.

Enligt sjukhusets egen utredning var det hög arbetsbelastning på akuten under natten. Det var brist på vårdplatser och patienter som skulle ha lagts in blev i stället kvar på akuten. Extrapersonal från andra enheter och från sjukhusets bemanningscenter var osäkra och ovana vid arbetsrutinerna.

Ivo konstaterar att den ansvariga sjuksköterskan inte kontrollerade patientens identitet, men väljer att inte kritisera den sjuksköterskan utan ger vårdgivaren kritik för att arbetsbelastningen, vårdplatsbristen och ovan personal gjorde att förväxlingen kunde ske.

Diarienr hos Ivo: 8.2-27230/2015-8