Som Vårdfokus berättat tidigare i dag riktar Inspektionen för vård och omsorg kritik inte bara mot förlossningskliniken BB Sophia i Stockholm utan också mot Barnmorskemottagningen i Norrtälje. Detta för att inte ha riskbedömt den patient som efter en dramatisk förlossning senare avled.

– Barnmorskeförbundet tycker generellt att man alltid ska granska vården. När man hittar brister ska de belysas och återkopplas till klinikerna så att man har en möjlighet att förbättra sig. I just det här fallet brast det vid flera tillfällen vad gäller riskbedömningen av patienten, säger Svenska barnmorskeförbundets ordförande Mia Ahlberg.

Den 38-åriga kvinnan avled i augusti 2014 till följd av en cirkulationskollaps under förlossningen på BB Sophia. Hon var kort, hade stor mage och de dokumenterade symfys-fundus-måtten visade att livmoderns tillväxt var större än normalt. Dessutom var kvinnan överviktig med ett BMI på 29.

"Borde misstänkt stort barn"

Även om graviditeten hade bedömts som en normal IVF-graviditet borde det enligt Ivo varit uppenbart att patienten väntade ett misstänkt stort barn.

Hur vanligt är det att mödravården och förlossningsenheter missar att riskbedöma gravida mammor?

– Ibland händer det att man missar saker, men jag skulle inte säga att det är vanligt. Det viktiga är att det finns system som uppmärksammar bristerna så att man får reda på varför det hände och får veta vad man ska göra för att det inte ska upprepas igen, säger Mia Ahlberg.

Samtidigt tycker hon att det är viktigt att påpeka att Ivo inte kunnat svara tvärsäkert på frågan om de brister som hittats var en direkt orsak till att mamman avled.

I sitt beslut skriver Ivo att myndigheten, liksom vårdgivaren, kan konstatera att patientens allvarliga tillstånd borde ha observerats tidigare.

"Hur mycket det påverkat utgången är oklart, men förutsättningarna hade möjligen varit bättre", skriver tillsynsmyndigheten med anledning av att kvinnan under fem minuter var okontaktbar utan att personalen uppmärksammade det.

"Viktigt att inte leta syndabockar"

– Det är viktigt att man inte hamnar i en "shame- and blamekultur" där man ska hitta personer som gjort fel. Det väsentliga är att man får svar på hur man kan organisera arbetet så att det inte händer igen, säger Mia Ahlberg som tycker att Ivo lyckats bra med just det.

Hon tycker att de brister som Ivo lyfter fram stämmer väl överens med den genomgång av fallet som SFOG, Svensk förening för obstetrik och gynekologis arbets- och referensgrupp för mödramortalitet, MM-AR, gjort. Arbetsgruppen går igenom alla dödsfall i samband med graviditet och förlossning för att systematisk se vad man kan göra för att bli bättre.

Stor uppmärksamhet

När händelsen inträffade på BB Sophia fick det stor massmedial uppmärksamhet eftersom kliniken redan tidigare hade kritiserats just för brister i patientsäkerheten. Den var också relativt nyöppnad.

Enligt Mia Ahlberg har det fötts många barn på BB Sophia sedan dess och med bra utfall. Tidigt i våras visade en patientenkät att mammorna överlag var nöjda med vården. Med tanke på det tycker hon att medierna gått lite väl mycket åt just BB Sophia. Men hon tror inte att det har påverkat Ivo:s bedömning i någon nämnvärd utsträckning.

– Även om det är ovanligt har det inträffat allvarliga händelser på andra ställen också, utan att det har blivit lika uppmärksammat. Granskningarna måste göras på samma objektiva sätt oavsett om kliniken eller sjukhuset varit omskrivet eller inte, och det tycker jag att Ivo har lyckats med när det gäller det här fallet, säger Mia Ahlberg.