Som Vårdfokus berättat tidigare i dag riktar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritik inte bara mot BB Sophia i Stockholm utan också mot Barnmorskemottagningen i Norrtälje. Detta för att inte ha riskbedömt den patient som efter en mycket svår förlossning senare avled.

– I det här fallet har vi brustit i vårt patientsäkerhetsarbete, vilket är ytterst allvarligt och förstås helt oacceptabelt, säger Susanne Bergenbrant Glas, chefläkare i vårdbolaget Tiohundra, i vilket barnmorskemottagningen ingår, i ett pressmeddelande.

Ivo kritiserar bedömningen

Den 38-åriga kvinnan avled i augusti 2014 till följd av en cirkulationskollaps under förlossningen på BB Sophia. Hon var kort, hade stor mage och de dokumenterade symfys-fundus-måtten visade att livmoderns tillväxt var större än normalt. Dessutom var kvinnan överviktig med ett BMI på 29. Även om graviditeten hade bedömts som en normal IVF-graviditet borde det enligt Ivo varit uppenbart att patienten väntade ett misstänkt stort barn.

I sin kritik av Barnmorskemottagningen i Norrtälje påpekar Ivo bland annat att man inte följde Stockholms läns landstings riktlinjer för mödravården vad avser kraven på att mäta livmoderns tillväxt, vilket chefläkaren ser allvarligt på.

Hennes erkännande står i bjärt kontrast till det yttrande som mödrahälsovårdsläkaren Sven Lyrenäs lämnade till Ivo i samband med granskningen av fallet.

Svor sig fri från kritiken

Han skrev bland annat att det inte fanns någon anledning till ytterligare undersökning med ultraljud efter graviditetsvecka 32. Livmoderns fortsatta tillväxtshastighet var enligt honom normal under tredje trimestern, utan tecken på accelererande tillväxthastighet som vid överdriven fostertillväxt.

Dessutom påpekade han i sitt yttrande att det aldrig har varit en primär uppgift för mödravården att utföra tillväxtkontroller med ultraljud för att specifikt finna graviditeter med överdriven fostertillväxt.

Men chefläkaren Susanne Bergenbrant Glas är av en annan åsikt och säger att förbättringar av arbetsmetoder och rutiner ska göras.

I pressmeddelandet från Tiohundra förklarar hon att Barnmorskemottagningen i Norrtälje redan gjort vissa förändringar av sitt arbetssätt. Bland annat görs numera dubbla mätningar av magarna för att säkerställa att mätningarna utförts korrekt. Dessutom beställs extra ultraljud om personalen är osäker på fostrets vikt.

Tiohundra ska senast den 29 januari 2016 redovisa för Ivo vilka åtgärder som vidtagits med anledning av den kritik barnmorskemottagningen fått.