Bara någon månad efter att kvinnan hade fått sin hormonspiral insatt började hon misstänka att hon var gravid.

Eftersom hon på grund av en sjukdom åt läkemedel som hon var rädd skulle kunna skada ett eventuellt foster kontaktade hon barnmorskan som hade satt in spiralen. Graviditetstestet visade sig dock vara negativt, varför barnmorskan kunde lugna kvinnan.

Men två månader senare kom hon tillbaka till barnmorskan med samma oro igen. Även denna gång var graviditetstestet negativt, men det såg annorlunda ut. Dessutom var barnmorskan osäker på om hon kunde se spiraltrådarna, vilket hon tydligt hade kunnat göra vid det förra tillfället. Trots det fick kvinnan besked om att det inte var någon fara. Någon uppföljning gjordes aldrig av barnmorskan.

Men kvinnans oro hade varit befogad. I vecka 30 slogs det fast att hon verkligen var gravid.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserar barnmorskan på flera punkter. Bland annat för att hon inte tillräckligt noga hade undersökt patientens hälsohistoria före insättandet av spiralen. I journalen saknades uppgifter om senaste samlaget, senaste menstruationen och andra uppgifter som enligt rutin ska kontrolleras för att utesluta graviditet.

Patientens oro i kombination med osäkerheten om spiraltrådarna och det annorlunda graviditetstestet borde enligt Ivo ha fått barnmorskan att skriva en remiss till läkare, så att en vaginal ultraljudsundersökning hade kunnat göras.

Diarienummer 9.2-43968/2012-13