Under flera år gjordes flera allvarliga felbedömningar av gynekologiska cellprover vid Östersunds sjukhus. Vid en eftergranskning av mer än 11 000 prover visade det sig att 125 kvinnor hade cellförändringar som tidigare hade missats. Ett 40-tal av dem fick opereras.

Händelsen har utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som så sent som i höstas bad Jämtlands läns landsting att komplettera sin utredning med en sannolikskalkyl för hur stor risken är att någonting liknande ska hända igen.

I ett svar till myndigheten förklarar de laboratorieansvariga att risken är mycket liten. Åtminstone i den egna verksamheten där speciella åtgärder vidtagits för att stärka säkerheten i bedömningarna.

Med tanke på den mycket stora spridningsfrekvensen av normala prover som ses i nationella jämförelser finns det dock en viss sannolikhet för att liknande händelser kan ske på andra laboratorer i landet, anser de.

Ivo är nöjd med svaret och har nu beslutat att avsluta ärendet.

Från början skylldes de felaktiga analyserna på en cytodiagnostiker som ensam bedömde proverna. Men den händelseanalys som gjordes visade att ansvaret inte kunde skyllas på någon enskild medarbetare utan på brister i organisationen, ledningen och delvis omodern teknisk utrustning.

Diarienummer 8.1.1-39493/2013-18