Alla som hanterar en central venkateter känner till riskerna med att luft sugs in i blodbanan. Det är till exempel viktigt att patienten alltid är i planläge när katetern öppnas, så att det inte skapas ett undertyck. Alla kranar och katetrar som används måste också hålla tätt så att inte luft kommer in i cirkulationssystemet när patienten reser sig upp eller vänder sig i sängen.

Men när en sjuksköterska på en iva-avdelning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg i augusti år skulle ge en patient ett läkemedel via en central venkateter, cvk, gick det snett. Sjuksköterskan visste inte att just den backventil som användes på katetern behövde vridas åt ett visst håll för att sluta tätt. Det ledde till att luft kom in i de centrala blodådrorna och orsakade skador i hjärnan på patienten.

Händelsen lex Maria-anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I den utredning som gjorts av vårdgivaren konstateras att det saknas en enhetlig standard för vilka kranar, backventiler eller injektionsmembran som används på avdelningen vid inläggning av cvk. Det saknas också enhetliga rutiner för hur cvk ska hanteras.

Efter händelsen har sektionen för anestesi, operation och intensivvård vid Sahlgrenska beslutat att se över sortimentet för de produkter som används vid cvk-inläggning så att det blir mer enhetligt. Personalen ska dessutom få extra utbildning i hur cvk ska hanteras.

Ivo anser inte att några ytterligare åtgärder behöver göras och har därför beslutat att avsluta ärendet.

Diarienummer: 8.1.1-32933/2014-3.